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一、基本情况：请在适当的□内打√。
1、请问您是初次来本院看病？
2、请问您选择本院就诊的原因？（可多选）：
二、此部分为倾听您对医院医疗服务各项目的满意程度，请在适当的□内打√
1、医院环境设施
1、医院的交通便利，乘车方便
2、空调(冷、暖气)温度适中，光线明亮
3、有清楚明确的指示牌或看板
4、诊室内及诊疗器具很干净
5、洗手间干净清洁
6、地板及通道干净清洁
7、其他（请说明）：
2、等候时间
1、您等候挂号、交费的时间
2、您等候看病的时间
3、医生为您看病的时间
4、您等候检验（查）的时间（如超声、X光、抽血等）
5、等候取检验（查）报告、结果的时间
6、您等候取药的时间
3、工作人员的服务态度
1、接诊台工作人员服务态度
2、挂号、收费窗口工作人员服务态度
3、接诊医生服务态度
4、护士的服务态度
5、照X光或超声等工作人员的服务态度
6、取药窗口工作人员服务态度
7、穿兰工作服、保洁等工作人员的服务态度
8、其他（请说明）：
4、医疗过程
1、医生耐心倾听您的病情
2、医生仔细诊察及详细说明病情
3、医生的专业能力（医术）好
4、护理人员尊重我的隐私
5、接诊台人员能告知看病的程序
6、其他（请说明）：
5、服务结果
1、当我抱怨时，会及时得到适当的处理
2、就诊后病症得到妥善处理
3、药品服用方式有详细说明
4、您对本院急诊服务的整体感觉
5、其他（请说明）：
6、其他：
1、如果您再次需要心血管疾病医疗服务的话，您会选择？
2、当您有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医？
3、您认为我院急诊工作最需要加强的部分是什么？
三、您个人的基本资料：
1、填表人：
2、性别
3、年龄：
4、教育程度：
5、居住地：
