收起
一、基本情况:请在适当的□内打√
1、您是初次来我院看病吗?
2、您就诊的是?(请填当日就诊科别)
3、您选择本院就诊的原因是?(可多选):
二、此部分为倾听您对医院医疗服务各项目的满意程度,请在适当的□内打√
1、医院环境设施
1、医院的交通便利,乘车方便
2、空调(冷、暖气)温度适中,光线明亮
3、各楼层有清楚明确的指示牌或提示
4、诊室内及诊疗器具干净、齐全
5、洗手间干净清洁
6、地板及通道干净清洁
7、其他(请说明):
2、等候时间
1、您等候挂号、收费的时间(早8点以后,20分钟以内为上级部门规定的合理等候时间)
2、您等候看病的时间
3、医生为您看病的时间
4、您在当日等候检验(查)的时间(如抽血、X光等)
5、等候取检验(查)报告、结果的时间
6、您等候取药的时间
7、预约检验(查)的等候时间(如超声、CT、X光片等)
8、其他(请说明):
3、工作人员的服务态度
1、分诊台工作人员服务态度
2、咨询台工作人员服务态度
3、挂号、收费窗口工作人员服务态度
4、接诊医生的服务态度
5、检验(查)科室工作人员服务态度
6、照X光或CT、超声工作人员的服务态度
7、取药窗口工作人员服务态度
8、保安等维持秩序人员的服务态度
9、其他(请说明):
4、就诊过程
1、医生耐心倾听您的病情
2、医生仔细诊察及详细说明病情
3、医生的专业能力(医术)好
4、护理人员(分诊台、抽血室)尊重我的隐私
5、分诊台人员能够及时指导您的就诊流程
6、当您需要协助时,有工作人员为您解答或处理
5、服务结果
1、当我有疑问时,可以及时得到解答
2、诊疗后症状已改善
3、药品服用方式有详细说明
4、您对本院门诊服务的整体感觉
5、其他(请说明):
6、其他
1、如果您再次需要心血管疾病医疗服务,您会选择?
2、当您有亲友需要心血管疾病医疗服务的话,您愿意介绍他们来本院就医?
3、您认为我院门诊最需要加强的部分是什么?
三、您个人的基本资料
1、填表人:
2、性别:
3、年龄:
4、教育程度:
5、居住地