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调查状态:进行中,当前时间: 2024-05-27 10:34:00

    一、住院基本情况:请在适当的□内打√

    1、请问您是初次来我院住院吗?

    2、请问您住的是哪个病区?

    3、请问您选择本院就医的原因? (可多选):

    医院名气
    亲友推荐
    离家近
    交通便利
    医疗设备好
    医术高明
    医生推荐
    其它

    4、您住进我院是?

    经门诊住院
    经急诊住院

    5、当给您开完住院单后,要等多久才住院?

    二、您个人的基本资料:

    1、填表人:

    患者本人
    家属
    其他

    2、性别:

    3、年龄:

    25岁以下 26-44岁 45-64岁 65岁以上

    4、教育程度:

    大专以上 高中 初中 小学

    5、居住地:

    本市 外省市

    三、此部分为倾听您对本院医疗服务各项目的满意程度,请在适当的□内打√

    1、医院环境设施

    1、空调(冷、暖气)温度适中,光线明亮

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    2、当床单、被单、患者服清洁且能及时更换

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    3、病房内地板及通道、洗手间干净清洁

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    4、医疗设备干净齐全

    5、指示牌或提示清楚明确

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    2、工作人员的服务态度

    1、办理住院手续人员的服务态度

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    2、医生的服务态度

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    3、护士的服务态度

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    4、检验(查)科室工作人员的服务态度

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    5、照X光或CT、超声等工作人员的服务态度

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    6、护理员的服务态度

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    7、保安等人员的服务态度

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    8、病房保洁人员的服务态度

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    3、医疗护理过程

    1、医生耐心倾听您的病情

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    2、医生仔细诊察并告知注意事项

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    3、医生的专业能力(医术)好且能告之注意事项

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    4、医生告知治疗方案并询问患者(家属)意见

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    5、住院期间主治医生常常来巡视

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    6、护理人员在检查或治疗前,会详细说明过程及事前准备的事项

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    7、您对护士所做的环境以及如何使用呼叫器的介绍进行评价

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    8、当您有需要呼叫时,医护人员会及时来处理

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    9、请您对护士打针、抽血、输液的技术进行评价

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    10、住院伙食清洁卫生

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    11、送餐温度适当

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    12、送餐时间适当

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    4、工作效率

    1、等待检验(查)、治疗、手术时间

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    2、等待检验(查)治疗、手术报告结果的时间

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    3、等待陪同检查人员接送的时间

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    4、清楚完整的告知住院、出院的准备事项

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    5、办理住、出院手续的速度及等候时间

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    5、服务结果

    1、当您有疑问或需要不能被满足时,护士对您的解释是否满意

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    2、出院前症状已改善

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    3、护士能为您出院带药的服用方式进行指导

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    4、您对我院住院服务的整体感觉

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    6、您对我院工作的总体评价

    1、服务态度:

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    2、医疗质量:

    很满意 满意 可接受 不满意
    很不满意

    7、您所接触的我院职工有无暗示索要、收受患者财物的现象

    有、该职工姓名?所在科室?金额?

    8、其他:

    1、如果您再次需要心血管疾病医疗服务的话,您会选择?

    再来我院 到其他医院 不一定 其他(请说明):

    2、当您有亲友需要心血管疾病医疗服务的话,您愿意介绍他们来本院就医?

    愿意 不愿意 不一定 其他(请说明):

    3、如果您愿意,请提出书面意见:

    四、表扬:

    五、批评与建议: