收起
一、住院基本情况:请在适当的□内打√
1、请问您是初次来我院住院吗?
2、请问您住的是哪个病区?
3、请问您选择本院就医的原因? (可多选):
4、您住进我院是?
5、当给您开完住院单后,要等多久才住院?
二、您个人的基本资料:
1、填表人:
2、性别:
3、年龄:
4、教育程度:
5、居住地:
三、此部分为倾听您对本院医疗服务各项目的满意程度,请在适当的□内打√
1、医院环境设施
1、空调(冷、暖气)温度适中,光线明亮
2、当床单、被单、患者服清洁且能及时更换
3、病房内地板及通道、洗手间干净清洁
4、医疗设备干净齐全
5、指示牌或提示清楚明确
2、工作人员的服务态度
1、办理住院手续人员的服务态度
2、医生的服务态度
3、护士的服务态度
4、检验(查)科室工作人员的服务态度
5、照X光或CT、超声等工作人员的服务态度
6、护理员的服务态度
7、保安等人员的服务态度
8、病房保洁人员的服务态度
3、医疗护理过程
1、医生耐心倾听您的病情
2、医生仔细诊察并告知注意事项
3、医生的专业能力(医术)好且能告之注意事项
4、医生告知治疗方案并询问患者(家属)意见
5、住院期间主治医生常常来巡视
6、护理人员在检查或治疗前,会详细说明过程及事前准备的事项
7、您对护士所做的环境以及如何使用呼叫器的介绍进行评价
8、当您有需要呼叫时,医护人员会及时来处理
9、请您对护士打针、抽血、输液的技术进行评价
10、住院伙食清洁卫生
11、送餐温度适当
12、送餐时间适当
4、工作效率
1、等待检验(查)、治疗、手术时间
2、等待检验(查)治疗、手术报告结果的时间
3、等待陪同检查人员接送的时间
4、清楚完整的告知住院、出院的准备事项
5、办理住、出院手续的速度及等候时间
5、服务结果
1、当您有疑问或需要不能被满足时,护士对您的解释是否满意
2、出院前症状已改善
3、护士能为您出院带药的服用方式进行指导
4、您对我院住院服务的整体感觉
6、您对我院工作的总体评价
1、服务态度:
2、医疗质量:
7、您所接触的我院职工有无暗示索要、收受患者财物的现象
8、其他:
1、如果您再次需要心血管疾病医疗服务的话,您会选择?
2、当您有亲友需要心血管疾病医疗服务的话,您愿意介绍他们来本院就医?
3、如果您愿意,请提出书面意见:
四、表扬:
五、批评与建议: