各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

为加强对定点医疗机构诊疗项目、服务设施的管理，进一步明确各区、县医疗保险经办机构、定点医疗机构在执行基本医疗保险规定和审核结算过程中遇到的问题，经研究，现下发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)》，请遵照执行。

附件：北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)

北京市医疗保险事务管理中心

二○○四年八月三日

北京市基本医疗保险有关问题的解答（七）

1、定点医疗机构对参保人员开展的医疗服务项目收费高于市物价、卫生部门批准的收费标准，医疗保险基金如何支付？

答：定点医疗机构（包括营利性、非营利性、自主定价、非自主定价定点医疗机构）对参保人员开展的医疗服务项目收费高于《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》（以下简称《统一收费标准》）、《北京医药价格信息》及“北京市医疗机构新医疗项目收费标准报批表”（市物价、卫生部门对个别医疗机构单独审批新项目收费的证明材料）等物价管理规定的收费标准，该项目的全部费用医疗保险基金不予支付。

2、《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令2001年第68号）第二十九条规定：参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付。其中“住院前留观”应如何理解？

答：上述规定中“住院前留观”指参保人员因病情需要连续留观并收治入院。其中，留观间断时间（含中途转诊）不超过24小时的，视同连续留观。

3、《统一收费标准》中W0403000080“肾上腺恶性肿瘤直径＞5cm”、W0403000086“肾上腺恶性肿瘤直径＞10cm”等手术项目名称里的“直径”一词应如何理解？

答：上述项目中的“直径”一词指肿瘤的最长直径。同样，根据医疗保险相关规定，伽玛刀（γ—刀）限在天坛医院使用治疗颅内深部、小的实质性病变（限3cm以下），其中“限3cm以下”指限最长直径在3cm（含）以下的实质性病变。

4、参保人员在一次住院期间，定点医疗机构为其每次输血前均做ABO血型正（反）定型测定，其费用医疗保险基金如何支付？

答：参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做的ABO血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费用。

5、参保人员住院治疗发生的人工血管费用医疗保险基金如何支付？

答：根据基本医疗保险人工器官相关管理规定，参保人员一次住院期间发生的人工血管费用最高按18000元纳入医疗保险基金支付范围，低于18000元的，按实际发生费用纳入。

6、定点医疗机构在为参保人员实施介入检查、治疗过程中，重复收取同一诊疗项目的费用，医疗保险基金如何支付？

答：参保人员在一次介入检查、治疗过程中，同一诊疗项目（指项目编码以“W0223”开头的导管科项目）医疗保险基金仅支付一次费用。

7、《统一收费标准》中W0207010001“针刺疗法”按4元/人次收费，并说明该项目“包括针灸、快速针灸、耳针、梅花针、电针、毫针、眼针、腕踝针、带管针灸等”，定点医疗机构根据参保人员病情需要，在一次治疗过程中使用了上述说明所列举的两种针以上的，每种针均收取4元费用，医疗保险基金能否支付？

答：该项目说明中的“包括”指对针刺疗法所包含不同种类的介绍，定点医疗机构根据参保人员病情需要，使用多种针刺治疗的，按每种针每人次收费4元是合理的，医疗保险基金予以支付。

8、每个年度内的医疗保险费用，超过医疗保险规定的申报时间后申报，医疗保险基金是否支付？

答：参保人员、定点医疗机构要严格按照医疗保险的有关规定及时申报医疗费用，超出规定时间后申报的，医疗保险基金不予支付。

9、北京市委组织部等五部局《关于我市离休干部在疾病介入诊断和治疗中使用的导管和腔内支架等贵重医用材料报销问题的通知》（京组通[2003]72号，以下简称《通知》）规定：离休干部因病情需要，经医院医疗保险（公费医疗）管理部门审核同意，在疾病介入诊断和治疗中使用的导管和腔内支架等贵重医用材料，符合医疗保险（公费医疗）报销规定的，按实际发生费用原渠道报销，离休干部本人不负担。其中“介入诊断和治疗”应如何界定范围？

答：《通知》中表述的“介入诊断和治疗”指北京市基本医疗保险诊疗项目支付范围中项目编码以“W0223”（导管科）开头的诊疗项目。心脏起搏器、植入式除颤器按《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》（京医保字[2000]18号）规定的人工器官支付办法执行。

10、市属困难企业参加离休干部医疗费用统筹后，离休干部中的医疗照顾人员身份如何认定？其住院期间发生的床位费如何支付？

答：离休干部中的医疗照顾人员就医时，必须持有《北京市离休干部就医手册》和卫生行政部门发放的《干部医疗证》，其住院期间发生的床位费按市劳动和社会保障局、市财政局《关于调整干部病房床位费报销标准的通知》（京劳社医发[2004]11号）的有关规定执行。

11、需进一步明确的问题:

（1）参保人员因患心脏及血管先天性疾病在定点医疗机构治疗的，其符合医疗保险规定的医疗费用可纳入医疗保险基金支付范围；

（2）对《统一收费标准》中W0201000030“氧气吸入”内容说明规定的加压给氧可加倍收费，医疗保险基金仅支付参保人员在进行抢救和手术过程中使用加压给氧的费用，每次最高支付2小时。