京医保发[2014]年11号   发布日期：2014年7月1日

各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

为加强对定点医疗机构基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施的管理，进一步明确各区、县医疗保险经办机构、定点医疗机构在执行基本医疗保险规定和审核结算过程中遇到的问题，经研究，现下发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(十)》，请遵照执行。

附件：北京市基本医疗保险有关问题的解答(十一)

北京市医疗保险事务管理中心

二○一四年七月一日

附件：北京市基本医疗保险有关问题的解答(十一)

一、导管科介入治疗中，定点医疗机构申报“W0223000170髂外动脉－股动脉内成形＋支架植入”的费用，医疗保险基金如何界定其支付范围？

答：定点医疗机构为参保人员进行髂外动脉、股动脉至腘动脉（不包括腘动脉）、股动脉分支成形+支架植入治疗的，按照“W0223000170髂外动脉－股动脉内成形＋支架植入”进行申报，该项目及其使用的耗材医疗保险基金按相关规定予以支付。

二、在一次手术过程中，定点医疗机构收取多个高频电刀、单极电凝使用费、双极电凝使用费并进行申报，医疗保险基金如何支付？

答：在一次手术过程中，定点医疗机构如使用单极电凝电刀，医疗保险基金仅支付一次“W0401000173高频电刀（单极电凝使用费）60元/例”；如使用双极电凝，医疗保险基金仅支付一次“W0401000174高频电刀（双极电凝使用费）160元/例”；如同时使用，医疗保险基金支付上述两项费用各一次。

三、针对切开胸骨-复位内固定的手术治疗过程，同时申报“W0405000065胸骨骨折切开复位，内固定术”和“W0421000111钢板螺丝钉内固定术”的费用，医疗保险基金如何支付？

答：针对切开胸骨-复位内固定的手术治疗过程，医疗保险基金仅支付“W0405000065胸骨骨折切开复位，内固定术”的费用。

四、产妇在分娩过程中发生了软产道裂伤后，进行了修补缝合，申报“W0412000029外阴、阴道外伤缝合术”的费用，医疗保险基金如何支付？

答：分娩过程中针对软产道裂伤进行缝合修补，医疗保险基金可以按照“W0412000029外阴、阴道外伤缝合术”的标准予以支付。

五、带有治疗功效的一次性医用耗材放置女性阴道内治疗阴道、宫颈等疾病，收取并申报“换药”和一次性医用耗材的费用，医疗保险基金如何支付？

答：带有治疗功效的一次性医用耗材放置女性阴道内治疗阴道、宫颈等疾病，申报的“换药”项目费用和一次性医用耗材费用医疗保险基金不予支付。

六、定点医疗机构申报的“W0205000063脑循环功能治疗20元/人次”，医疗保险基金如何支付？

答：“W0205000063脑循环功能治疗”（英文缩写CVFT）属于一种电刺激治疗，治疗时将一对电极分别置于两侧耳后乳突部位表皮，利用仪器产生的仿真脑电成分的电刺激电流，刺激小脑顶核，改善脑部血液循环。凡使用具有上述功能的仪器合理进行治疗的，医保基金予以支付。

七、需要进一步明确的问题

1．一次诊断开处方连续注射、输液、换药、取结果，医疗保险基金仅支付一次医事服务费；普通门诊一次诊断多次治疗，医疗保险基金仅支付一次医事服务费。

2.“ W0207010001针刺疗法（电针）4元/人次”医疗保险基金按照以下标准予以支付：

（1）项目内涵：电针是普通针灸刺入穴位得气后，用电针仪输出脉冲电流，通过针灸作用于人体经络穴位以治疗疾病的一种方法。

（2）操作方法：在针灸针刺基础上，将电针仪的输出电极连接在针灸针柄上，给予电刺激进行治疗的一种方法。根据病情，选择适宜的电脉冲波型、变换频率、刺激强度、治疗时间。

3.“W0207010021药罐疗法15元/人次”医疗保险基金按照以下标准予以支付：

操作方法：将竹罐放入药液中煮沸2-3分钟，然后用镊子将罐倒置（罐口朝下）夹起，迅速用多层干毛巾捂住罐口片刻，以吸去罐内的水液，减低罐口温度（但保持罐内热气），趁热将罐拔于应拔部位；然后轻拔罐具30秒左右，令其吸牢。

4.“W0207030037穴位贴敷”医疗保险基金按照以下标准予以支付：

操作方法：选择适宜的药物，并对药物进行中药饮片调配临方复杂炮制，选择贴敷方法，将制备好的药物贴敷于穴位，贴敷一定的时间，密切观察贴敷后皮肤的变化。

5．在换药过程中使用液体、凝胶状、膏状、粉末状等敷料，医疗保险基金支付范围：①烧烫伤患者、②颜面部、③会阴部、④肛周。符合其一者，可纳入支付范围。

6．定点医疗机构在进行“人工韧带重建术”时，人工韧带按照一次性医用耗材纳入医疗保险支付范围。

7.“一次性尿垫”和“一次性中单”医疗保险基金不予支付。

8.《国际疾病分类第十次修订》（ICD-10）中Q00-Q99人先天性畸形、变形和染色体异常的相关疾病，不属于北京市基本医疗保险支付范围，以下疾病以及学生儿童大病医疗保险另行规定的除外。

9. 根据《中华人民共和国执业医师法》（中华人民共和国主席令第5号）规定，医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册；医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务；未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。

仅持有中国残疾人联合会颁发的盲人医疗按摩人员从业资格证书的人员，如出现为参保人员提供诊疗服务的情况，所申报的费用医疗保险基金不予支付。

八、进一步明确《药品目录》中部分药品工伤保险支付范围。

1. 对“限儿童”使用的84种药品、88个医院制剂，以及西药名称前冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”或剂型能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，工伤保险参保人员在合理使用的情况下，不受“限儿童”限定支付范围限制。（详见附表1）

2. 对于“限二线用药”的14种药品，工伤保险参保人员在合理使用的情况下，不受“限二线用药”限定支付范围限制。（详见附表2）

3. 40种药品医疗保险、工伤保险的报销限制内容。（详见附表3）