“未来30年，中国心血管疾病负担将持续加重，专业机构和从业人员该如何应对？”日前在京召开的中国心脏大会（2018）开幕式上，大会主席、中国工程院院士、中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿抛出问题。他同时提出，建立学习型医疗体系是理性和必要的选择。
挑战与问题不容回避
我国心血管疾病防治能力不断提高，手术质量提高和器械研发喜讯不断。但不容回避的是，我国心血管疾病负担正持续加重；人口老龄化加剧，到2050年，65岁以上老年人将占总人口的26%；不良生活方式流行，体力活动水平下降，饮食趋向高热量；危险因素控制不佳，高血压知晓率不足一半、控制率仅10%左右。
“从1990年到2016年，我国医疗可及性和医疗质量明显提升，进步幅度位列中等收入国家首位，但医疗资源配置亟待优化，医疗资源使用效率亟待提升。”胡盛寿直言。
在科研和临床方面，“无据可依”和“有据不依”是亟待解决的问题。胡盛寿指出，心血管领域指南多依赖专家意见或“进口”证据。有数据为证，相关专家共识数量是指南的10倍多，仅1.5%的推荐有国人大规模随机对照试验的数据支持。另一方面，尽管有些自主研究证据充分，但在我国应用仍不理想。比如，2005年时权威研究已证明，β受体阻滞剂在心梗患者中疗效显著，但2001年～2011年间国内β受体阻滞剂的使用率仅为50%，且使用不规范，疗效不明显。还有降压药物使用不合理问题和择期冠脉介入治疗过度使用现象等。
此外，信息化体系还没有发挥应有的支撑作用。“医疗质量监控不足、反馈滞后，导致医疗资源虽投入巨大，但患者获益程度仍待提升。医院和医护人员无法及时获得医疗质量信息反馈，在一定程度上影响了改进效率。”胡盛寿说。
构建学习型医疗体系
是否可以借鉴发达国家经验？“不尽然，单纯依赖投入驱动的发展模式无法持续。”胡盛寿举例说，美国医疗花费激增，但健康水平提升缓慢。公开数据显示，美国医疗支出占GDP的18%，年人均医疗支出9000美元，但每年浪费金额高达7500亿美元，其中抗生素和化验滥用占浪费金额的37%，医疗事故占11%。
“对于中国这样一个发展中的人口大国，面对医疗资源绝对不足与相对配置不合理并存的现状，构建学习型医疗卫生体系，激发专业机构和人员的自身能力，提升研究能力，改善医疗服务质量是可行。”胡盛寿指出，高质量的医疗服务归根结底来源于高水平的医疗专业人员，相应的体系建设至关重要，也是必需的，医院层面和社区层面要有所担当。
学习型医疗卫生体系的主要特征是通过获取高质量的数据、进行高效率的分析和高水平的解读，及时发现问题，并持续进行效果评价。有研究文章指出，该体系能帮助医生和患者在决策时获得最佳证据，更能不断发现新知识，提升医疗服务质量和资源利用效率。
构建该体系的第一步就是高质量的数据，但目前大部分医院的电子病历都存在结构不完善、部分关键数据缺失或调取困难等问题，而且交互界面设计与实际诊疗场景对应性低，流程优化程度不够，对医疗质量的纠正方式较原始，效率不高。
胡盛寿指出，医疗数据完全结构化是医疗质控和医学研究的基础。“打好这个基础，才有可能利用大数据和人工智能等技术，深入挖掘，辅助决策。目前结构化的电子病历应向智能化升级，不仅要有医疗质控、流程优化等基本功，而且要添加自主分析和自我纠错能力。”胡盛寿介绍，中国医学科学院阜外医院信息化平台已能够开展智能化质控。平台抽取病例、护理、检验、检查各系统的数据后智能分析，对误诊、漏诊、诊断治疗不一致、基本信息错误都能实时提醒，病历合格率由27%升至72%。
中国方案成为世界平台
社区层面的学习型医疗体系建设我国已有一定探索。“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”和“国家基本公共卫生服务项目——国家基层高血压管理”，正在实现以最小花费取得最佳防控、切实降低心血管病沉重负担的效果，也将成为我国未来原创性心血管药物靶点发现及精准医学研究的重要国家战略资源。美国国立卫生研究院转化医学中心主任乔治·门萨称：“这是全球精准医学研究的最佳资源平台，是中国的方案，世界的平台。”
“临床指南、人员培训考核认证、诊疗数据收集分析、质量评价反馈是提高基层能力和质量的核心策略。”胡盛寿分析国家基层高血压管理项目时介绍，项目做到了高血压管理指南、质量考评体系、工作绩效考核、医生培训认证、民众健康宣教“五项统一”。
项目通过主管部门讨论、基层调研、专委会审阅，形成可负担、可实施、可追踪、可考评的适宜临床指南。培训环节，依托互联网开展全国基层医生认证。今年1月～6月，培训已覆盖31个省（区、市）348市3000多区县各级医疗卫生机构，注册120万人，87万人获证，培训前正确率为65%，培训后提升至87% ，管理患者328万人。同时，正在云南省全面试点的基层高血压管理门诊实时记录系统，收集每例基层高血压门诊基本临床信息，在线记录、专线上传，血压管理情况可直接反馈当地政府，培训难点则直接反馈国家心血管病中心，大大提高了质控效率。
胡盛寿认为，国家层面的学习型医疗卫生体系可遵循这样的建设路径：由国家临床医学研究中心提供科研数据，数字医学中心开发算法，通过新技术孵化平台转化成产品，在研究型医院应用推广，探索专科质量评价和监控。此外，可利用远程会诊提高专科协作效率，拓展医联体的覆盖范围和合作层次。
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